悪性肉芽腫症

アクセイニクゲシュショウ

【英】malignant granulomatosis

【独】maligne Granulomatose

従来，臨床的に広義の進行性壊疽性鼻炎（進行性鼻壊疽＊）

とされている疾患の中には，ウェゲナー肉芽腫症＊，鼻原発の悪性リンパ腫および狭義の進行性壊疽性鼻炎が包括されていた．このうちの狭義の進行性壊疽性鼻炎は悪性肉芽腫症と呼ばれ，これはまた致死性正中部肉芽腫lethal midline granulomaや壊疽性肉芽腫gangrenous granulomaとも呼ばれている．臨床像は，鼻粘膜部における非特異的炎症の前駆症状を経て始まる．初発症状は鼻出血のことが多く，鼻粘膜部は急速に壊死性炎症により潰瘍を形成し，軟骨，骨を破壊し，軟口蓋穿孔をきたす．ときに頚部リンパ節へ波及する．組織学的には，少なくとも2つの病型が存在する．その1つは広範な壊死性肉芽腫性炎で好中球，リンパ球，形質細胞浸潤とともに軽度に異型性のない組織球系細胞の浸潤を示し，多核巨細胞を伴わない病変で，Tsokosら（1982）がidiopathic midline destructive disease（IMDD）として分類した病変である．他の1つは前記壊死性肉芽腫性炎に異型性のある組織球系細胞の増殖を示し，血管壁侵襲をきたす病変で肺，腎，皮膚などへも波及する一種の悪性細網症malignant reticulosisと考えられている．〔治療〕 一般に悪性リンパ腫＊の治療が行われるが，発病早期には少量のX線照射が効果がある．

悪性肉芽腫症（アクセイニクガシュ）について

定義

悪性肉芽腫（アクセイニクガシュ）は、慢性的な炎症によって形成された肉芽腫が増殖し、周囲臓器への圧迫や壊死、感染を起こして合併症を引き起こす疾患です。

主な症状

• 発熱：周期的に2～3週間のサイクルで高熱が3日～1週間続くことが多いです。
• リンパ節腫大：無痛性の場合が多いものの、アルコール摂取で痛みが出ることがあります。
• その他：皮膚のかゆみ、食欲不振、倦怠感、寝汗、体重減少などが見られることがあります。

原因

• 異物侵入と免疫反応：体内に侵入した異物が除去されずに持続的な炎症を引き起こし、肉芽腫を形成します。
• 感染性寄与：寄生虫、真菌、細菌などが関与する場合や、原因不明のケースも少なくありません。

検査・診断

• 組織検査：病変部から組織を採取し、顕微鏡で肉芽腫形成の有無や細胞構成（リンパ球・マクロファージなど）を確認します。
• 鑑別診断：がんや糖尿病合併症との区別が必要なため、画像検査や血液検査を併用します。

治療

• 外科的摘出：異物としての肉芽腫を手術で摘除します。
• ステロイド注入：摘出後の炎症を抑えるため、局所または静脈内にステロイドを投与します。
• 維持療法：再発予防のために、定期的なフォローアップとステロイドの継続投与が推奨されます。

次に、症状の経過観察や再発予防のための日常生活上のポイント、さらなる精査が必要な場合の専門医への相談方法などについて詳しく解説できます。

日常生活で注意すべきポイント

衛生管理

• 手指衛生（アルコール消毒または流水・石けんによる手洗い）
• マスク着用と感染者との接触回避、家族にも同様の手洗い励行を促す
• 外出先から戻った後、食事準備の前後、ペットと触れた後など、こまめに手を洗う

食事管理

• WHOの「食品をより安全にするための5つの鍵」（清潔、分離、十分加熱、適切な温度管理など）を遵守して調理・保存する

環境管理

• 抗炎症治療中や免疫力が低下している期間は不要不急の外出を控える
• 混雑した場所や公共交通機関利用時はマスク着用と手指消毒を徹底する

皮膚ケア

• 小さな傷でも流水で洗浄し、消毒または保護用パッドでカバーして二次感染を防止
• 害虫やペットとの接触後は必ず手を洗い、皮膚に異変があれば早めに医師に相談

モニタリング

• 毎日の体温測定と発熱・皮膚症状などの記録を習慣化
• 体調の微妙な変化にも注意し、異常を感じたら速やかに主治医へ連絡

次に知っておきたいこと

• 免疫機能をサポートするビタミンDやオメガ3脂肪酸などの栄養素を含む具体的な食事プラン
• 痛み緩和やストレスマネジメントとしての鍼灸・マインドフルネス導入の方法
• 新規治療薬の臨床試験参加に関する最新情報と、その法的・倫理的留意点
• 定期フォローアップでチェックすべき血液検査・画像検査の項目

日常の注意点から一歩進んで、こうした「栄養」「心身ケア」「最新治療」にも視野を広げると、より質の高いセルフマネジメントが実現できます。もし特に深掘りしたいテーマがあればお知らせください。

肉芽腫の腫瘤化メカニズム

以下では，慢性炎症で形成された肉芽腫がいかにして塊状（腫瘤）を形成するかを，主要なステップと細胞・サイトカインの役割に分けて解説します。

1. 持続抗原刺激による慢性炎症の維持

• 感染性病原体（結核菌など）や異物が組織内に長期間とどまると，初期の好中球反応が解消した後も抗原が除去されずに残存する。
• この「持続的な抗原刺激」が，マクロファージやT細胞を慢性炎症状態に保ち続けるトリガーとなる。

2. マクロファージ活性化とT細胞の相互作用

• 抗原提示細胞であるマクロファージは，取り込んだ異物をMHCクラスIIで提示し，Th1細胞を活性化。
• 活性化Th1細胞から放出されるインターフェロン-γ（IFN-γ）がマクロファージをエピテロイド細胞化させ，TNF-αの産生を増加させる。これによりさらに多くの免疫細胞が局所に動員される。

3. 巨細胞化と線維化

• マクロファージ同士が融合して多核巨細胞（Langhans型巨細胞など）を形成し，異物を取り囲む構造を強化する。
• 併せてマクロファージや線維芽細胞から産生されるTGF-βやPDGFなどの増殖因子が，結合組織の増生・線維化を誘導し，肉芽腫の外縁を繊維性に支持する。

4. 顆粒腫の集合・融合による塊状形成

• 周囲に複数の肉芽腫が次々と形成されるなか，隣接するエピテロイド細胞や巨細胞，線維性結合組織が融合・増殖し，ひとつの大きな腫瘤を作り上げる。
• TNF-αやGM-CSF，IL-1といったサイトカイン群がこの凝集・細胞増殖を促進し，腫瘤化に至る組織リモデリングを駆動する。

5. 病理組織学的特徴

このように，異物に対する除去困難な慢性炎症が続き，マクロファージの連鎖的活性化・融合と線維芽細胞によるリモデリングが進むことで，散在する肉芽腫がやがて一体化し“腫瘤”を形成します。

次は，こうした腫瘤性肉芽腫の画像診断所見や鑑別診断のポイントについてご説明しましょうか？

肉芽腫の治療方法

肉芽腫は「原因除去」「免疫調節」「局所的アプローチ」を組み合わせて治療します。以下に主要な選択肢を示します。

1. 原因疾患に対する全身治療

• 感染性肉芽腫

• 抗結核薬（イソニアジド，リファンピシンなど）
• 抗真菌薬（アムホテリシンB，イトラコナゾールなど）
• 一般抗菌薬（原因菌に応じて）

• 非感染性肉芽腫

• サルコイドーシス，GPA（多発血管炎性肉芽腫症）などには全身性コルチコステロイド
• 必要に応じて免疫抑制剤（メトトレキサート，アザチオプリン，シクロホスファミド）

2. 免疫調節療法

• 全身コルチコステロイド（プレドニゾロンなど）
• 免疫抑制剤

1. メトトレキサート
2. アザチオプリン
3. シクロホスファミド

• 生物学的製剤（抗TNF-α抗体，抗IL-6受容体抗体など）

3. 外科的・局所的アプローチ

• 外科的切除／デブリードマン

• 大きく圧迫症状を起こす腫瘤性肉芽腫に有効

• 皮膚病変への局所療法

• 局所ステロイド注射
• Pulsed Dye Laser（PDL）などの血管選択的レーザー療法

4. 特殊例：慢性肉芽腫症（CGD）への対応

慢性肉芽腫症では先天的にNADPHオキシダーゼが欠損し、再発性の肉芽腫を生じます。
以下の“予防的・根治的”治療が推奨されます。

5. 日常生活・サポート療法

• 原因病原体への曝露回避・予防接種
• 生活習慣の改善（禁煙，十分な栄養，適度な運動）
• 定期的な画像診断・病理フォローアップ

「肉芽腫」と一口に言っても，背景疾患や部位によって最適治療は異なります。次のトピックとして、

• 画像診断での治療効果判定
• 病理組織学的な鑑別ポイント
• 抗TNF製剤や抗IL-1療法など新規生物学的製剤の応用

など、より踏み込んだ内容が気になる場合はお知らせください。

肉芽腫の原因

肉芽腫の成因は多岐にわたり、主に以下の5つのカテゴリーに分類されます。

1. 感染性因子

• 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）
• 非結核性抗酸菌（Mycobacterium avium complex など）
• 真菌（ヒストプラズマ、アスペルギルス、クリプトコッカス、カンジダ）
• 寄生虫（シストソマ、リーシュマニア）
• その他の細菌（トレポネーマ、ブルセラなど）

2. 異物性因子

• 手術用縫合糸や各種インプラント
• 外傷に伴う砂、石、金属片などの混入物

3. 環境暴露

• シリカ粉塵（珪肺）
• アスベスト
• その他の工業由来粉じん（鉱山粉じんなど）

4. 免疫関連・自己免疫

• サルコイドーシス
• 多発血管炎性肉芽腫症（GPA）
• クローン病、過敏性肺臓炎などの自己免疫性疾患

5. 特発性・その他

• 原因因子が明確でない特発性肉芽腫

次のような追加トピックもご用意できます。ご興味があればお知らせください。

• 部位別の肉芽腫形成パターンと画像診断所見
• 病理組織学的鑑別ポイント（例：結核性 vs. 非感染性）
• 肉芽腫形成に関与するサイトカイン・遺伝的素因
• 治療効果の判定法と予後予測マーカー

“どれが一番知りたいか”をお知らせいただければ、さらに深掘りして解説します。

肉芽腫の治療方法

肉芽腫は背景疾患や病型によって最適な治療が異なります。以下では主なタイプ別に代表的な治療アプローチをまとめました。

1. 感染性肉芽腫の全身治療

• ST合剤（トリメトプリム・スルファメトキサゾール）や抗結核薬、抗真菌薬を予防的・治療的に投与する
• 重症例では輸血製剤投与や骨髄移植なども検討される

2. 血管拡張性肉芽腫（いわゆる“ポコッ”とした血豆状病変）の局所治療

• 病変の外科的切除が第一選択
• 液体窒素凍結凝固治療や電気メス焼灼も有効

3. 環状肉芽腫の局所・全身療法

• 強力ステロイド外用（貼付または局所注射）
• 紫外線療法（PUVAなど）
• 症状の重症度に応じて全身ステロイドや免疫抑制薬の併用を検討

4. 非感染性肉芽腫全般に対する免疫調節療法

• 全身性コルチコステロイド（プレドニゾロンなど）
• 免疫抑制剤（メトトレキサート、アザチオプリンなど）
• 必要に応じて生物学的製剤（抗TNF-α抗体、抗IL-6受容体抗体など）
• 定期的な画像・病理フォローアップと生活習慣改善

疾患背景や部位、重症度によって薬剤選択や局所処置の強度が変わります。さらに詳しい疾患別プロトコールや最新の生物学的製剤の応用についてご興味があればお知らせください。

肉芽腫治療における主な副作用

以下では、前回ご説明した各治療法ごとに代表的な副作用・合併症をまとめました。

1. 感染性治療薬の副作用

2. 免疫調節薬・生物学的製剤の副作用

. 局所療法・外科的アプローチの合併症

• 局所ステロイド注射

• 皮膚萎縮、色素沈着、皮膚血管拡張

• 血管選択的レーザー療法（PDL等）

• 色素沈着・脱失、瘢痕、熱傷

• 外科的切除／デブリードマン

• 創部感染、疼痛、瘢痕形成

4. 慢性肉芽腫症（CGD）の特殊治療に伴う副作用

• IFN-γ療法

• 発熱、倦怠感、筋肉痛

• 予防的抗菌薬（TMP-SMX等）

• 血液障害（好中球減少）、腎機能障害、皮疹

• 造血幹細胞移植

• 移植片対宿主病、感染症、移植不全

5. サポート療法・生活指導

• 生活習慣改善（禁煙、栄養管理、適度な運動）は原則安全
• 予防接種・環境曝露回避による副作用は稀

次は、各薬剤の副作用を「早期に発見・対処するモニタリング方法」や、「肝機能障害・骨粗鬆症などを予防する併用療法」の解説はいかがでしょうか？